NOM 004 SSA3 2012 y el Expediente Clínico

GUÍA DE TRABAJO

1.      ¿Qué es la NOM del Expediente Clínico?

Es una norma oficial mexicana que adecua los criterios bajo los cuales se deben generar, procesar, conservar, interpretar y asegurar el intercambio de información entre Sistemas de Información de Registro Electrónico para la Salud de los Expedientes Clínicos Electrónicos.

2.      ¿Cuál es el objetivo del expediente clínico?

Obtener información y datos personales centrados en el paciente, así como documentar la atención médica prestada por los diferentes profesionales de la salud con arreglo a las disposiciones sanitarias, dentro de un establecimiento de salud y almacenarla en medios electrónicos.

El expediente clínico hace constar los diferentes momentos del proceso de atención medica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud y describe el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca de su bienestar físico, mental y social del mismo.

3.      ¿Durante cuánto tiempo debe conservarse el expediente?

Los documentos e información deben mantenerse en el archivo activo disponible en el domicilio del Organismo de Certificación y/o de la Unidad de Verificación, como mínimo cinco años, contados éstos a partir de su fecha de emisión.

4.      De acuerdo a la NOM ¿qué deben contener y cómo deben de ser todas las notas en el expediente clínico?

Debe contener los datos mínimos para la identificación de personas, CURP, primer apellido, segundo apellido, nombre, fecha de nacimiento, edad, clave de la entidad federativa en donde nació el beneficiario, sexo, nacionalidad, folio, entidad federativa de residencia, clave del municipio de residencia, clave de la localidad de residencia, tipo de beneficiario, clave de la dependencia encargada del programa y clave del programa.

Las notas deben registrar al menos la información requerida por las variables especificadas en las Guías y Formatos que les apliquen de acuerdo a su alcance y disposiciones jurídicas aplicables en materia de salud. También deben registrar la información derivada de la prestación de servicios de salud en forma de documentos electrónicos estructurados e inalterables.

En el IMSS el expediente clínico está formado por los siguientes apartados:

·         Historia clínica y notas medicas

·         Resultados de laboratorio realizados en el instituto

·         Hojas de trabajo social

·         Otros documentos:

o   Hoja de datos de egreso

o   Hoja de enfermería

o   Hoja de indicaciones medicas

5.      ¿Cuál es el objetivo y campo de aplicación de la NOM 004 SSA3 2012?

El objetivo de esta norma es establecer los objetivos funcionales y funcionalidades que se deberán observar en los productos de los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud.

Esta norma es implementada en todos los servicios de salud, de carácter público, social o privado que utilizan los nuevos sistemas de información para crear un registro electrónico, de esta forma el sistema obtiene conocimientos relativos a la salud del individuo y de toda la nación que orienta a las autoridades en la toma de decisiones de salud pública.

6. ¿Por qué es importante cumplir con los elementos de la NOM en la elaboración de casos clínicos y notas nutricionales?

            Porque las leyes no son reglas establecidas arbitrariamente por las autoridades, la NOM 004 es considerada en la actualidad una ley orgánica en nuestro país porque se ha vuelto una necesidad imperante para regular y para permitir otorgar una mejor atención a todos los ciudadanos de la República. A través de la ley federal del procedimiento administrativo establecida por nuestro poder legislativo se responde a la urgencia de simplificar, formalizar y unificar el recurso administrativo del expediente clínico para otorgar mayores garantías individuales a los ciudadanos mexicanos que antes del establecimiento de esta norma se encontraban en un estado de mayor incertidumbre legal y que ahora tienen un mayor respaldo del sistema judicial. Por lo anteriormente establecido y para cumplir también con la Ley general de salud que instauro con el expediente clínico una forma  estandarizada del registro de atención para todas las personas dentro de los diferentes servicios de salud, es importante obedecer la NOM 004.

            En la elaboración de casos clínicos y notas nutricionales en específico es importante porque se le permite al paciente tener una continuidad en la atención recibida y al profesional de la salud le da la oportunidad de brindar una mejor calidad en los servicios proporcionados, así como un marco de referencia apegado a la normatividad vigente.